Signo Radiológico de Rigler, o de 'Doble pared' en Neumoperitoneo

Antes de revisar este artículo, me gustaría que hicieras 'detención de pensamiento': ¿Para qué me sirve el Conocimiento si no lo aplico? 

Conocer los Signos Radiológicos y no aplicar las Decisiones oportunas, probablemente siga dejando en mal lugar a nuestra Profesión. Cuando acabes de leer y analizar las referencias y fuentes de este artículo, puede que tengas que empezar a tomar decisiones: ¿Qué hacer cuando reviso una imagen de Radiografía simple de Abdomen y encuentro este Signo Radiológico? He ahí el objetivo de este post.

Este Signo es la visibilidad espontánea de la superficie serosa del intestino; es decir, se identifican las paredes externas e internas de las asas intestinales rodeadas de aire. En condiciones normales sólo se puede idenfiticar la superficie interna de las asas debido a que la densidad de la superficie externa no suele hacer interfase radiológica con una densidad distinta y por eso no se ve.

Definición

El signo de Leo Rigler, conocido también como el Signo de la Doble Pared (the double-wall sign), corresponde a la visualización de ambas superficies de la pared intestinal, por la presencia de gas en contacto con ellas, tanto en el interior del asa como por fuera de ésta, debido a neumoperitoneo (1).

Se describe clásicamente en la Radiografía simple de Abdomen en decúbito supino, aunque también es posible de observarlo en bipedestación y en decúbito lateral. 

En una radiografía simple de abdomen, cuando hay gas en el lumen intestinal se delimita la superficie mucosa de las asas intestinales y la superficie serosa no se visualiza por estar en contacto con otras estructuras de similar densidad (serosa de asas adyacentes, pared abdominal, órganos sólidos, omento, etc.). 

Pero cuando existe neumoperitoneo, se genera una hipodensidad por fuera de las asas intestinales, lo que sumado al gas endoluminal, permite identificar claramente ambas superficies y aparece el signo de Leo Rigler (Figura 1). 

Figura 1. Radiografía simple de abdomen. Se observa signo de Leo Rigler (+) en asas intestinales patológicamente dilatadas. En flanco derecho se puede apreciar el aspecto normal, siendo indistinguible la superficie serosa del intestino (*).

Una variante ocurre cuando el intestino está repleto de líquido y el gas endoluminal se ha absorbido, observándose solamente la superficie serosa. Pese a ser descrito en radiografías simples, también es posible observar este signo en TC (Figura 2).

Figura 2. a) Topograma de una paciente con neumoperitoneo, en que se observa el signo de Leo Rigler. b) Corte axial de tomografía computada de la misma paciente, a nivel de crestas ilíacas, que comprueba el hallazgo.

Se han descrito múltiples causas de neumoperitoneo (Tabla I); la historia clínica es fundamental y muchas veces orienta a su etiología. En general, frente a este hallazgo se debe sospechar una condición grave, aunque en una minoría de pacientes su significado no es ominoso.

Este signo se presenta en un 32% de los casos de neumoperitoneo, requiriéndose al menos una cantidad moderada de gas extraluminal(5,9); se describe sensibilidad entre 59 a 80,4% en radiografías en decúbito supino, siendo más sensibles las radiografías de tórax en posición de pies (80 a 85%) y las de abdomen en decúbito lateral izquierdo, con rayo horizontal (98%)(5,10,11). 

Tabla I. Causas de neumoperitoneo.

Perforación de viscera hueca     Ulcera péptica perforada     Isquemia intestinal complicada     Obstrucción intestinal complicada     Complicación de procesos inflamatorios     (apendicitis, diverticulitis, megacolon tóxico,     enterocolitis necrotizante, etc.)     Trauma abdominal abierto y cerrado     Perforación por ingestión de cuerpo extrañoIatrogénicas     Cirugía     Procedimientos endoscópicos     Peritoneodiálisis     Instalación percutánea de sondas de alimentación     Reanimación cardiopulmonar vigorosa     Ventilación mecánica a presión positiva     Instrumentalización ginecológica Otras     Neumotorax / Neumomediastino     Pneumatosis cystoides intestinalis     Relaciones sexuales, insuflación vaginal     Duchas vaginales     Medicamentos (corticoides)     Ski acuático, cabalgatas, algunos ejercicios

Radiografía muestra un falso positivo del signo Rigler debido a interposición de asas con gas endoluminal (+) obsérvese que caudal al asa, hacia lateral, sólo se observa la pared interna, ya que a este nivel no hay interposición de intestino delgado.

Diagnóstico diferencial

Existen algunas circunstancias que pueden originar falsos positivos, como por ejemplo asas intestinales contiguas con gas en su interior que parece dibujar la superficie serosa y puede confundirse con gas intraperitoneal, simulando el signo de Leo Rigler (imagen superior). 

Un examen radiológico reciente con medio de contraste también podría realzar la mucosa y simular este signo.

Referencias

Signo Radiológico de Rigler, o de Doble pared en Neumoperitoneo (Scielo).

Rigler Sign (Radiopaedia)