Fractura de Pelvis y de Cadera (todas las proyecciones estándar y las no convencionales). Importancia del Diagnóstico. Complicaciones

Creo que todos los Técnicos Radiólogos del mundo nos hemos encontrado con la siguiente situación:
Paciente anciano, que se ha caído y viene a nuestro Servicio de Radiodiagnóstico con indicios claros de Fractura de Cadera o Fémur, o del Anillo Pélvico. 
Visualmente tiene un miembro inferior en rotación externa y acortamiento respecto al miembro sano (si no existen estas evidencias visuales no se puede descartar protusión acetabular de la cabeza del fémur).

Protusión acetabular en trauma de pelvis (imagen MPR Hospital de Zafra. Septiembre 2013)

Y entonces empezamos a pensar en obtener una imagen clara de un hallazgo de fisura y fractura en el anillo pélvico y en la cadera o cabeza del fémur; Proyecciones de AP de Pelvis; Inlet, Outlet, Cadera Alar u Obturatriz.
Estas cinco proyecciones son las que nos darán la primera de la serie de imágenes diagnósticas.

Pero también es cierto que hay pacientes y su estado de salud que no permiten obtener imágenes de total confianza: obesidad, posición de la espalda, la propia lesión, enfermos mentales o muy senectos...

A partir de este momento, me gustaría que considerases Dos claves importantes en el Rol o Función que tenemos en todo un equipo multidisciplinar para el Diagnóstico, Intervención y Tratamiento sobre las Fracturas de Pelvis y de Cadera: La Epidemiología y las Complicaciones, porque las fracturas del anillo pélvico tienen un alto riesgo de hemorragia aguda y de otras complicaciones (producidas por lesiones asociadas que se presentan en casos de politraumatismo). Las secuelas que aparecen como consecuencia de la consolidación viciosa o de la pseudoartrosis se caracterizan por presentar dolor y báscula pélvica (que compromete la función del raquis y de las extremidades inferiores).

Epidemiología y Complicaciones
Las complicaciones locales (secundarias a la fractura o en vísceras vecinas) y generales (como tromboembolismo, fracaso multiorgánico, sepsis y la propia hemorragia masiva) comprometen el pronóstico vital y funcional de los pacientes con fractura de pelvis. Y es que las fracturas de la pelvis, llamada por algunos "la fractura asesina", se caracterizan por poseer una alta incidencia de complicaciones tanto locales como generales, con una mortalidad que oscila entre el 5% y el 20% debida, sobre todo, a hemorragia masiva con politraumatismo y, tardíamente, a infección y fracaso multiorgánico. Las fracturas abiertas de la pelvis son las más graves debido a hemorragia y sepsis, con mortalidad de hasta 30% (según Sheppard).

(Imagen de tsid.net)

Las fracturas pélvicas en ancianos (en especial mujeres) por lo general dependen de pérdida de la densidad ósea (osteoporosis).
Y además, teniendo en cuenta el envejecimiento poblacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un informe realizado conjuntamente con la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO), afirma que "se espera que el número de fracturas de cadera debido a la osteoporosis se triplique en los próximos 50 años, pasando de 1,7 millones en 1990 hasta 6,3 millones en 2050". (documento descargable La atención a la fractura de cadera en los hospitales del SNS)
Y este estudio es extensible en todo el panorama Internacional.

Consecuencia a no detección de hallazgos patológicos
En este caso, nuestras imágenes en Radiodiagnóstico pueden, o no, detectar fisuras óseas que en casos de pacientes de edad mayor, con osteoporosis o reducción de la densidad ósea, se pueden convertir en un Diagnóstico incompleto para prevenir un rápido deterioro de la calidad de vida, que a menudo se asocia con este tipo de daño.

¿Conoces las Proyecciones y Posiciones de Diagnóstico en Radiografías convencionales?
Rx Pelvis AP (Axial si fuere posible)

Rx Pelvis AP

La proyección básica para el estudio del traumatismo pélvico es la anteroposterior, que  permite identificar las 6 marcas radiográficas principales: la línea iliopectínea, la línea ilioisquiática, el techo, las paredes anterior y posterior del acetábulo y la “U” radiográfica o gota de lágrima. La línea iliopectínea representa la columna anterior, mientras que la línea ilioisquiática representa la columna posterior del acetábulo.  El techo acetabular se identifica como una línea más densa y representa el hueso subcondral de la superficie superior del acetábulo. La gota de lágrima es una estructura radiológica complicada que representa la superposición de varias líneas de la pared medial del acetábulo.

Rx Inlet de Pelvis

Rx inlet Pelvis

Se obtiene mediante la angulación del tubo 45º en dirección craneocaudal. Es la mejor proyección para descartar desplazamientos rotacionales en el plano horizontal de la hemipelvis afectada.
En esta proyección se destacan muy bien las alas del sacro, por lo que resulta útil para identificar fracturas de las mismas. Permite ver estado de la articulación sacroilíaca, desplazamientos anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciáticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo pelviano.

Rx outlet de Pelvis

Se obtiene mediante la angulación del tubo 45º en dirección caudocraneal. Es la mejor proyección para identificar desplazamientos verticales de la hemipelvis afectada, ya que puede correlacionarse con los niveles de los elementos posteriores.

En esta proyección se destaca muy bien el cuerpo del sacro, por lo que debemos prestar especial atención a la línea sacroglútea, que es la continuación de la línea iliopectínea en el  interior del cuerpo del sacro, para descartar fracturas del mismo. También deben evaluarse las líneas arcuatas del sacro, que delimitan los forámenes sacros, para descartar fracturas de los mismos.

Permite ver migración superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o diástasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetrías de los agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento cefálico del complejo posterior.

Fracturas en Acetábulo

Radiografia Pelvis. Protusión acetabular cadera izquierda

Cuando no hay acortamiento de miembro inferior, pero los datos clínicos expresan que el paciente tiene impotencia funcional, reducción de la movilidad y tiene mucho dolor, debemos sospechar (se lo podemos y debemos preguntar: ¿Se ha caído, ha dado una pisada en falso, ha pisado en un hueco?) problemas en fracturas con compromiso de cótilo o acetábulo, que pueden corresponder a extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano: Posisiones denominadas Alar y Obturatriz.
El Diagnóstico deficiente de estas lesiones pueden ser: Disminución de la movilidad de cadera, en relación a una artrosis, una miositis osificante, o una necrosis de la cabeza femoral.

Proyección Alar de Cadera (oblicua externa)

Posición Alar o 'Judet' de Cadera

Se obtiene colocando al paciente en rotación externa de 45º mediante la elevación de la cadera sana. La articulación de la cadera afectada queda lejos del rayo, el cual se centra entre la espina ilíaca anterosuperior y la línea media. Esta es la proyección ideal para valorar fracturas de la pared anterior y fracturas de la columna posterior. Además, se observa en su totalidad el ala ilíaca, por lo que se identifican con facilidad los trazos de fractura que se extienden hacia la misma.

Proyección isquiática u Obturatriz (oblicua interna)

Se obtiene colocando al paciente en rotación interna de 45º mediante la elevación de la cadera afectada. Su articulación queda centrada próxima al rayo. Esta es la proyección ideal para valorar fracturas de la pared posterior, luxación de la cabeza femoral y fracturas de la columna anterior. El ala del ilíaco se proyecta en un plano perpendicular a la cara interna del mismo, por lo tanto, cuando existe una fractura de ambas columnas, se observa el desplazamiento óseo por encima del techo acetabular, que forma el “signo de la espuela”.
En esta proyección también se reconoce muy bien el “signo de la gaviota”, que se produce por el desplazamiento externo del fragmento óseo en las fracturas de la pared posterior del acetábulo.


RECURSOS
Podemos tener visualización de esta Presentación con un contenido anatómico que te puede ayudar en tu aproximación a esta incidencia Traumática.
Nos habla del origen de las fracturas de Plv, de la estabilidad pelviana y su importancia (signos de inestabilidad), diferentes Proyecciones tanto en RX Convencional como Planos de TC, Imagen en 3D de TC...

Es bastante completo. Te sugiero que no olvides repasarla y ayudarte de esta presentación para tu Práctica.

Pelvis from jdelvallea

Anatomía radiológica de la Pelvis

Y también tienes disponibles estas Fuentes y Documentos descargables:

Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España

Los Traumatismos de Pelvis, un desafío multidisciplinario
Traumatismo grave de Pelvis
Fracturas Complejas de Pelvis (publicado en la Revista española de Cirugía Ortopédica y Traumatología)
Fracturas cerradas (Iván Martínez, MD. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina. Bogotá)
Fracturas de la Pelvis y Fractura - luxación de cadera (tiene Clasificaciones de interés)
Atlas de Pelvis
Proyecciones no convencionales de cintura Pelviana